ЛАРКИН Павел Васильевич
Материал из История медицины и здравоохранения Республики Алтай.
«Я горжусь тем, что вся моя жизнь прошла рядом с людьми самой гуманной профессии, которые не считаясь с трудностями, лишениями, рискуя порой своей жизнью, спешили на помощь больным…» П.В.Ларкин
Содержание |
[править] Биографические данные
(1917–2006) Родился в с. Зайцево, Тальменского района, Алтайского края. Окончил санитарный факультет Томского ГМИ (1939). Санитарный врач, организатор здравоохранения. Начало трудовой деятельности с 1939 года.
Участник Великой отечественной войны. Майор мед. службы.
Известный организатор послевоенного здравоохранения в Горном Алтае. Зав. Горно-Алтайской поликлиникой (1947-1948).
Главный врач Горно-Алтайской областной больницы (1948-1959).
Заведующий Горно-Алтайским облздравотделом (1959-1967).
Зав. горполиклиникой в 70-х годах.
С его именем связаны становление специализированных служб областной больницы. Под его руководством построены и сданы в эксплуатацию туберкулезный диспансер, детская больница, началось строительство хирургического корпуса областной больницы.
Награжден медалью "За боевое отличие", орденами «Отечественной войны II ст., «Знак Почета». Представлен к награждению медалью «За трудовое отличие» (1952).
Заслуженный врач РСФСР (1957).
Именем П.В. Ларкина названа одна из улиц г. Горно-Алтайска. Похоронен в г. Горно-Алтайске.
К 100-летию со дня рождения П.В.Ларкина, Ассоциация врачей РА учредила свечу милосердия и сострадания в номинации "Чтобы помнили" (2017). Номинация вручена дочери Павла Васильевича - Лазебной Нине Павловне в День медицинского работника 2017 года.
 |  |  |  |
Архивный документ - награждение медалью "За боевые заслуги" (1944)
Архивный документ - награждение (юбилейное) орденом "Отечественной войны II ст." (1985)]
Супруга: санитарный врач ЛОЖКИНА Наталья Павловна.
[править] Фотоархив
 |  |  |  |  |  |
 |  |  |  |  |
 |
Архивный документ - Характеристика
 |  |  |  |  |
 |  |
 |
[править] Автобиографические воспоминания П.В. Ларкина (90-е годы)
Мой отец служил в Санкт-Петербурге боцманом на императорской яхте "Штандарт". Накануне революции родители перебрались в Сибирь. Я родился в 1917 году в с. Зайцево, Тальменского района, Алтайского края.
В 1939 году по окончании Томского медицинского института, изъявив желание по распределению поехать в Горно–Алтайскую автономную область, мы с женой, также окончившей этот институт, в июле 1939 года прибыли в г. Ойрот–Тура.
Началась наша трудовая деятельность: жены в должности госсанинспектора города, моя в качестве эпидемиолога.
В городе и области была высокая заболеваемость сыпным, брюшным тифом, полиомиелитом, дифтерией, скарлатиной, острыми желудочно–кишечными заболеваниями, трахомой.
Мне как эпидемиологу, пришлось начинать организацию противоэпидемической службы с самого начала.
Особые трудности были в организации улучшения санитарного состояния города. Очень большим препятствием всех мероприятий было отсутствие транспорта. Единственным транспортом была лошадь, скорая медпомощь оказывалась только на лошадях. Здравоохранение не имело ни одной машины.
Я вспоминаю случай, когда октябре 1939 года в Облздрав поступило извещение из с. Ильинка о возникновении случаев натуральной оспы. Я был послан в срочную командировку верхом на лошади. К счастью это оказалась краснуха.
Одним из главных мероприятий в моей работе явилось организация прививочного дела в городе и области. Были организованы курсы вакцинаторов для всей области. Преподавателями были я и моя жена. Мероприятие позволило к началу войны значительно снизить заболеваемость, тем самым сохранить жизнь и здоровье многих жителей города.
22 июня 1941 года речь Молотова об объявлении войны застала меня на стадионе во время проведения спортивных соревнований.
Мне, как эпидемиологу, было поручено проведение противоэпидемических мероприятий на сборных мобилизованных пунктах, задача была не допустить возникновения инфекционных заболеваний среди призывников. Я настоял, чтобы меня направили в действующую армию, что и было сделано. Я был направлен в распоряжение санитарного управления Сибирского военного округа, а оттуда на Карельский фронт.
В мои служебные обязанности входила организация и контроль за проведением противоэпидемических мероприятий по предупреждению и ликвидации инфекционных заболеваний среди подразделений армии а также среди гражданского населения в освобожденных населенных пунктах.
Выполняя задачи, я постоянно находился в передовых частях армии. Поэтому частенько попадал под обстрел, минометный огонь, бомбежку вражеской армии.
Особенно опасность предостерегала, когда приходилось первым (вместе с разведкой) входить в населенные пункты с целью выяснения эпидобстановки. Здания, дороги частенько были заминированы, было много случаев когда на моих глазах в 8-10 метрах от меня подрывались на минах мои товарищи. Иногда их приходилось собирать по частям и здесь же хоронить. И только однажды, когда я ехал верхом на лошади, попал под бомбежку. Воздушной волной меня сбросило с лошади на большой камень. Я потерял сознание (сотрясение мозга) и ушиб позвоночник. Лошадь прибежала в часть и мои товарищи организовали поиски. Нашли, принесли в землянку, где я очнулся через 27 суток.
Однажды в попавшем в окружение полку возникла вспышка инфекционного заболевания. Попасть в полк можно было только через болото и ползком. Нагрузив сумки медикаментами, мы с помощником поползли, вспышка была ликвидирована. За этот поступок я представлен к ордену «Красной Звезды», но получил медаль «За боевые заслуги».
Были и маленькие радости: как – то мне сообщили, что из пришедших посылок из тыла, мне выделена одна, которую нужно получить на полевой почте. Какая была радость, посылка из моего родного города Ойрот–Тура, детского сада №1. Были там четвертинка водки, кисет, табак, чеснок и что – то еще (не помню).
После окончания войны с фашистской Германией, мне пришлось участвовать в войне с Японией. В первый же день войны 9 августа с передовыми частями переплыл на машинах «Амфибия» через реку Амур и выехал на территорию Манчжурии с заданием проведения эпидемиологической разведки в освобожденных городах. Эпидобстановка была архисложной.
Надо сказать, что во время оккупации японцев. Медицинское обслуживание населения было очень на низком уровне. В больницах не было коек, больные лежали на циновках. У тяжелобольных сидели родственники отгоняли мух опахалом из конского волоса. Питание больных организовано не было, каждый больной должен был поступать со своими продуктами.
Медицинского оборудования не было, лаборатории не было, хирургической службы не существовало. Вместе с мэрами городов собирали всех врачей, определяли главного врача города и больниц. Пользуясь данными мне полномочиями, я выделял и обеспечивал больницы кроватями, бельем, оборудованием как из японского трофейного, так и нашего.
Все эти мероприятия получили высокую оценку общественности, китайских врачей. А мне во всех городах трогательные благодарственные церемонии.
После выполнения задания в Китае, я был отозван и назначен старшим представителем санитарного управления округа во Владивостоке. В этот период на Южном Сахалине, Камчатке и Курильских островах происходила смена воинских частей. Они скапливались во Владивостоке, размещались в неблагоприятных условиях, и имелась реальная опасность возникновения инфекционных заболеваний. Все проводимые мероприятия позволили этого избежать.
К началу 1947 года основная масса войск была отправлена на острова и напряжение спало. Кроме того, я очень устал и соскучился по семье. Подал рапорт о переводе меня в Сибирский военный округ. Моя просьба была удовлетворена, и я в феврале 1947 года выехал из Владивостока. После демобилизации был назначен на должность главного врача городской поликлиники г. Ойрот–Тура.
Поликлиника являла собой в полном смысле послевоенную разруху. Здание требовало ремонта. Большинство окон было забито досками. В связи с отсутствием электроэнергии, не работал физиокабинет, лаборатория, больных на рентген возили в Чемал, причем на грузовой машине.
Врачей были единицы. Большую часть врачебной работы выполняли средние медработники, некоторые из них с 6 месячными курсами военных фельдшеров.
Помещение отапливалось 23 полуразвалившимися печами. Водоснабжение осуществлялось одним единственным краном на первом этаже.
Начал с ремонта здания, который проводил в основном своими силами. Покраску производили вечерами и по выходным дням вдвоем с завхозом Козловым В.М. Очень энергичный и хозяйственный человек. Достал передвижной движок военного времени – появилось электричество, заработал рентген. С большим трудом раздобыл физиооборудование, заработал физиокабинет, лаборатория. Через некоторое время построили котельную и выбросили печи. Провели водопровод и выбросили сосковые умывальники.
Постепенно начал укомплектование врачами. Часть врачей прибыло после демобилизации, некоторые приехали по моему приглашению, и к концу 1947 года поликлиника была укомплектована врачами. Из средних медработников остались самые грамотные и опытные. Это А.И.Барбашина, О.Г.Борисова и другие.
Из врачей вспоминаю таких прекрасных специалистов как Новикова А.Г., Смирнова П.Г., Суворова А.А., Иоффе Н.Я. и многие другие.
Тяжелое положение было с оказанием скорой помощи, которая осуществлялась на лошадях и только средними медработниками, такими как Чехлова М.Д., Клементьева Н.Н. и другими.
Первая санитарная машина в скорой помощи появилась в июне 1947 года. В честь 25-летия образования области и первый выезд в город сопровождался толпами ребятишек.
В январе 1948 года было издано постановление Совета Министров об объединении больниц с поликлиниками, что и было сделано. А решением Облисполкома я был назначен главным врачом областной больницы, которая в этот период находилась в состоянии полного хозяйственного и лечебного развала. Отопление было разморожено и коридор первого этажа представлял из себя каток, местные ребятишки катались на коньках по коридору из одного конца в другой. Зашли в кабинет старшей медсестры терапевтического отделения – она строгает полено, заготавливает лучину для ночных сестер, так как ламп, а главное керосина не было. Канализация не работала, электричества не было, не работали физиокабинет, лаборатория, рентген. Истории болезней писали на газетах, причем записей было две, когда поступил (диагноз) и когда выписан (диагноз). Если операция, то ее название. Из медикаментов было всего 5-6 наименований. Глазные больные лежали на первом этаже в шубах, шапках, валенках. Врачи обход больных проводили в пальто и валенках. Прачечная в больнице не работала. Подсобное хозяйство было в полном развале – 12 лошадей лежали и не могли подняться от голода. Был один бык «Васька» на котором привозили им корм.
Такова была мрачная картина, которую я застал в больнице. Думаю, что читателю трудно поверить, что так могло быть. Я сам иногда, когда вспоминаю, думаю, не во сне ли все это видел. Однако это действительно так было.
Начал с ремонта отопления и через месяц в больнице стало тепло. Пустили дизель, и появилось электричество, хотя и неполные сутки из-за нехватки солярки. Отремонтировали и пустили в ход канализацию. Отпечатали бланки историй болезни. В городе заработала электростанция, а электролинии до больницы не было. Пришлось своими силами ее проводить и летом 1948 года в больнице появилось круглосуточное освещение. Радовался коллектив – врачи в буквальном смысле качали меня на «ура».
Ожили и больные. К середине 1949 года в больнице уже работало около 30 врачей, больница приобрела облик настоящего лечебного учреждения. Со временем выросла плеяда молодых специалистов: Королев Б.Г., Голиков В.С., Яковлева Г.Т., Зиновьев П.Ф., Кузнецов Г.Е., Люмина А.Д., Першин И.В., Кудашев Ю.В., Гоман А.М., Казанцева А.Я., Бобровская Т.А., Вышемирская Н.А., Кулинич К.И. и другие. Звание «Заслуженный врач РСФСР» присвоено Королеву Б.Т. Звание «Народный врач СССР» присвоена Гоман А.М. мне также в 1957 году было присвоено почетное звание «Заслуженный врач РСФСР». Думаю в этом не только моя заслуга, но и заслуга всего прекрасного коллектива, в котором все, начиная от врача до рабочего, были охвачены стремлением поднять уровень больничной помощи населению.
Помню, холодной осенью выгружали из реки дрова, сплавленные для больницы – сестры, врачи, санитарки по пояс в воде вылавливали поленья и складывали на берегу.
В целях улучшения доставки экстренных больных из районов, на территории больницы была оборудована посадочная площадка для вертолёта.
Со временем была восстановлена работа подсобного хозяйства, оборудована теплица, где выращивались ранние огурцы (кстати единственная в то время), развели кур, построили курятник (где сейчас общежитие) и по заявкам старших сестер, тяжелобольным готовили куриный бульон. Выращивали большое количество ягод (до 1 т.) и 500-600 кг. слив. И все это в неограниченном количестве давалось больным. Зимой на окнах по распоряжению главного врача росла ремонтантная земляника для тяжелобольных. Это было больше как психотерапевтический фактор. С 1950 начали выращивать бахчевые культуры, и выращенные арбузы достигали 10 кг.
В городе большие затруднения были с госпитализацией инфекционных больных. Инфекционная больница размещалась в 4 комнатах нижнего этажа вендиспансера. А если поступал больной с дифтерией, его приходилось помещать в «хомутовку» (маленькую избушку в которой обычно хранились конские принадлежности).
Мной был поставлен вопрос перед Облздравотделом о строительстве инфекционного отделения. Были выделены скромные ассигнования, и хозспособом был поставлен небольшой деревянный корпус, обеспечивающий госпитализацию инфекционных больных.
В октябре 1959 года решением Облисполкома я был назначен заведующим Областным отделом здравоохранения. Очень трудно, грустно мне было расставаться с родным коллективом, с которым проработал 12 лет, где пережито столько доброго и хорошего. Одолевали сомнения – справлюсь ли? Как лучше привлечь внимание советско–партийных органов области к решению всех серьезных вопросов.
Районные больницы, а особенно участковые размещались в плохих помещениях с недостаточным фондом. Укомплектованность врачами составляла всего 51%, средними медработниками 81%. Санитарного транспорта практически не было.
Решили начать с созыва Областного актива здравоохранения с привлечением советско–партийных органов, директоров промпредприятий, совхозов, председателей колхозов. Актив прошел бурно, были вскрыты все главные больные точки и в кокой – то мере были намечены пути их решения. В последующем активы проводились ежегодно, ибо мы чувствовали их положительное влияние.
Вторым моим мероприятием было подготовка вопросов на бюро обкома КПСС «О состоянии кадровой политики в здравоохранении», большое внимание было уделено вопросу обеспечение медработников квартирами, а также внеконкурсному направлению лиц коренной национальности в барнаульский мединститут. Для каждого района был дан план направления абитуриентов. Это повысило укомплектованность врачами к 1965 году до 75%.
В отношении помещения для Медучилища мной был остро поставлен вопрос о здании, в котором размещалась областная сельхозшкола. В этом меня поддержал первый секретарь Обкома КПСС Дорохов.
Большая работа проводилась по учебе врачей. К 1961 – 68% врачей прошли специализацию в различных институтах нашей страны. В области работало много перспективных специалистов: Николаева Т.П., Иванова П.П., Суворцев А.А., Тихомирова М.А., Тарский Г.З., Королев Б.Г., Гоман А.М., Ярлыгаева С.И., Тарасова П.А., Першин И.В., Бобровская Т.А., Голиков В.С., Люмина А.Д., Баклыкова В.В., Милованова С.Б., Пискун Н.С. и многие другие.
Очень сложно решались вопросы с обеспечением медиков квартирой, приходилась применять непопулярные меры и входить в конфликт с руководством области.
Вторым вопросом, который нужно было решать, это улучшение материальной базы здравоохранения. Облздравотделом был разработан комплексный план строительства медучреждений. В этот план входило и строительство больничного городка. По этому плану построены хирургический корпус, детская больница, туберкулезный диспансер, общежитие медучилища и учебный корпус медучилища. Были расширены районные больницы. Первой строилась туберкулезная больница. Мой предшественник оставил только заложенный фундамент и неиспользованные деньги на строительство. Оставалось два месяца и вышло постановление об отмене проекта и запрещение строительства. Я на свой страх и риск решил продолжить строительство и сумел использовать все средства, правда получил выговор в Крайисполкоме. Строительство было продолжено. В целях улучшения материальной базы в то время приходилось принимать и более непопулярные меры. Вспоминая об этом, думаешь, что это было не совсем законно и тактично, но острой необходимостью.
Например: Майминская больница была в очень тесном помещении. Узнаю, что сельхозуправление построило хорошее здание. Едим с главврачом Маймы и организуем в ночное время перевод больных в это помещение. А когда хватились хозяева, там уже шла больничная жизнь. Конечно был скандал.
Второй случай был с помещением рентген кабинета туберкулезной больницы, который размещался в домике на территории больницы. На этом месте должна была строиться школа. Мои обращения в советско–партийные органы были безрезультатными. В городе имелось управление лесной промышленности, размещенное в здании, где сейчас находится магазин «Медтехника». Узнав, что есть решение о переносе этого учреждения в Майму, я совместно с главврачом Туберкулезной больницы Тихомировой М.А., рентгентехниками и лаборантами взломали замок и в течение ночи установили рентгенаппарат. Утро, конечно, было бурное. Было созвано срочно совещание Обкома и Облисполкома. В мой адрес сыпались резкие замечания, но помещение осталось в здравоохранении. Знаю, что такая методика вызовет у некоторых удивление и недоумение, но так было и я об этом не жалею, ибо все это для пользы больного человека.
Основной отраслью экономики области было животноводство. В колхозах и совхозах насчитывалось до пяти тысяч временных и постоянных стоянок (животноводческих), на них проживало до 15 тысяч взрослых и детей.
Медицинскому обслуживанию животноводов и их семей уделялось большое значение. Прежде всего, был проведен учет стоянок и населения в них. Затем силами больниц проведен профосмотр. Передвижным флюорогрофом проводилось флюорографическое обследование. Передвижной зубоврачебный кабинет, а с ним окулист, терапевт. По моей просьбе выделено 17 штатных единиц фельдшеров для организации передвижных фельдшерских пунктов.
Одним из важных вопросов была организация родовспоможения в отдаленных населенных пунктах и на стоянках. В 1959 году рожали на дому без медицинского наблюдения 45% женщин, и новорожденные имели осложнения.
Прежде всего, были приняты меры по учету беременных, затем развернуты родильные койки не только на фельдшерско–акушерских пунктах, но и фельдшерских пунктах.
Койки функционировали по типу пансионатов, чтобы роженица могла некоторое время провести в дородовом и послеродовом периоде. И в 1962 году роды на дому уже составляли 20% и почти 100% проходили под контролем медработника.
В 1961 году состоялся всесоюзный Актив здравоохранения, который проходил в Большом Кремлевском дворце. После окончания актива Правительство устроило прием в Георгиевском зале кремля, на котором я имел честь присутствовать.
В 1964 году я проходил специализацию в Москве по циклу «Организация здравоохранения». Во время учебы я заболел и вынужден лечь в клинику. Мне был поставлен диагноз: камень левой почки. В последующем здоровье мое ухудшилось, и осуществлять командировки в отдаленные районы для меня стало невозможным делом. В 1967 году я был госпитализирован в Краевую больницу, затем направлен на ВТЭК. Определена II группа инвалидности и тогда Исполком дал согласие на мое увольнение. По просьбе главврача Областной больницы я стал работать заведующим городской поликлиники. Вновь пришел в родной коллектив.
Тепло встретил меня коллектив поликлиники после 20-летнего перерыва. Особенно приятно была встреча с ветеранами. Не могу не назвать их фамилии: врачи - Смирнова П.Г., Суворова А.А., средние медработники - Отмахова Л.А., Хмелева А.Т., Козлова Н.В., Борисова О.Г., Юрьева М.С., Гордополова К.П., Шамрина П.Г. и другие.
Всем большое спасибо, ибо работа в поликлинике требует большой затраты сил. Поликлиника является передним краем здравоохранения, 80% больных начинают и заканчивают лечение в ее стенах.
Через нашу поликлинику проходило около 2000 человек ежедневно. Какая напряженная работа требуется со стороны коллектива. Особенно сложна и многогранна работа участковых терапевтов. Прием и обслуживание вызовов пешком, несмотря на любую погоду. С большой теплотой и благодарностью хочется назвать участковых врачей того времени: Перепелюк З.П., Колос З.Г., Мицконас А.И., Родина В.В., Питенко Г.В. и других.
Поликлиника начинается с регистратуры, от качества ее работы у больного создается впечатление о работе всей поликлиники. Поэтому улучшили ее интерьер, установили селекционную связь с кабинетами, ввели предварительную запись больных на прием. Установили фиксированное время приема с учетом первичных и повторных больных. Для уменьшения писанины врачами на приеме, ввели готовые бланки справок, направлений, рецептов.
Организован был впервые кабинет доврачебного приема. В целях предупреждения гнойных осложнений после инъекций была организована централизованная стерилизация шприцов и игл. Ранее это производилось по кабинетам и некачественно. В результате резко снизился уровень постинъекционных осложнений.
Все больше и больше назревал вопрос о строительстве в городе новой поликлиники. Мною был изыскан типовой проект поликлиники на 600 посещений в смену. В последующем были получены ассигнования и начато строительство. К сожалению, мне не пришлось ее строить и работать в новом здании.
Одним из трудных вопросов была организация правильного взаимопонимания между врачом и больным. Нередко возникали конфликты, и имели место жалобы, иногда необоснованные, иногда справедливые. Мной была подготовлена и прочитана для врачей лекция «О врачебной этике и деонтологии», а в 1975 году я написал небольшую брошюрку «О некоторых вопросах врачебной этики и деонтологии». Брошюра имела хороший отклик среди медицинской общественности у нас в области и в Алтайском мединституте.
В 1977 году мне исполнилось 60 лет. Очень тепло отметили мои коллеги эту дату. На всю жизнь у меня осталось, теплые чувства признательности всем кто принял в этом участие. После юбилея я продолжал свою работу в поликлинике, переживая вместе со всем родным коллективом и горести и радости и удачи и неудачи. Мы находили друг у друга полное понимание, взаимное уважение. Все это сказывалось на работе, создавало прекрасный климат в коллективе. Повысились качественные показатели работы, стали редкими жалобы со стороны больных, повышался авторитет поликлиники.
В январе 1981 года после тяжелой болезни умерла моя жена. Ушел из жизни добрый друг и соратник. Более 40 лет мы делили вместе горе и радость. Вырастили троих детей. 42 года жизни она отдала здравоохранению горного Алтая. Она выполняла трудную работу врача эпидемиолога и как заведующей городским отделом здравоохранения.
Горе давило мне плечи с утра до вечера. Работа же поликлиники требовала постоянного напряжения. Чтобы не нанести ущерб делу, я решил оставить работу. Но остаться в одиночестве со своим горем тоже было страшно, и я вновь стал работать в должности заведующего оргметодотделом Областной санэпидстанции. Здоровье мое постоянно ухудшалось и в 1989 году, когда исполнилось 50 лет моей трудовой деятельности, я стал пенсионером в полном смысле этого слова.
[править] БРОШЮРА П.В.ЛАРКИНА "НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ВРАЧЕБНОЙ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ"
О ДОЛГЕ ВРАЧА
Этика врача и, в частности, деонтология - учение о рациональном, гуманном поведении врача, обеспечивающем максимальную эффективность лечения, - до сих пор не только не потеряли своего актуального значения, но должны активно разрабатываться в соответствии с требованиями нашей эпохи. Врачи прекрасно понимают свой долг - долг честного, самоотверженного служения больному человеку, знают и то, как высоко и заслуженно ценится их благородный труд.
Без сомнения, основным при оказании медицинской помощи больному является установление диагноза, назначение - и проведение своевременного лечения, что обеспечивается знаниями и опытом врача.
Но следует помнить, какое огромное значение в успехе лечения имеют личность врача, его отношение к больному, дальнейшее совершенствование охранительно-лечебного режима в стационарах и поликлиниках.
В общем комплексе лечебно-профилактических мероприятий важную роль играет окружающая больного обстановка, тактичное, чуткое, вдумчивое отношение к нему, полное исключение того, что, так или иначе, травмирует психику больного.
Не следует забывать; что чем выше уровень медицинской науки и рост культуры населения, тем выше требовании к медицинскому работнику. Врач должен быть интеллигентом в широком понимании этого слова. Он должен быть не только образованным и культурным, но и глубоко порядочным, благородным человеком. Можно иметь в кармане диплом высшего учебного заведения, одеваться по последней моде, с апломбом рассуждать о высоких материях, но оставаться ограниченной, пошлой, невоспитанной личностью и не иметь никакого права называть себя интеллигентом.
Хорошо сказал в этом отношении А. П. Чехов: «Профессия врача - это подвиг, она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и открытым физически».
Врач должен обладать высокоразвитым чувством ответственности, долга. Иногда, оказывая помощь, врач вынужден выслушивать необоснованные претензии, обидные слова, брань и даже угрозы со стороны пациентов или их родственников.
Почти в любой другой профессии возможна немедленная реакция на обиду: можно отказать обидчику в его просьбе, прикрикнуть на него или даже указать на дверь. Врач не может позволить себе этого, не в праве дать выход своим чувствам. Он обязан быть образцом самообладания и профессионального долга, питать к пациенту заботливое чувство и в порядке взаимности ожидать уважения к себе.
Огромную роль в подходе к больному играют личность врача и его поведение. Медицина своим зарождением обязана насущнейшей потребности сохранения здоровья, излечения от болезни, продления жизни.
Поэтому профессия врача, призванного к исцелению больного, спасению его жизни, окружена была при своем возникновении ореолом гуманизма, подвига жертвенности.
Не случайно голландский врач бургомистр города Амстердама Николас Ван Тульп (1599-1674 гг.) предложил эмблему - горящая свеча и девиз: «Светя другим, сгораю сам». Не каждая профессия может взять себе такой девиз.
Призвание врача почиталось одним из высших призваний человека. Так, например, в древнейшей книге Аюр Веда, заключавшей в ceбe медицину древних индусов, требовалось, чтобы врач был человеком в высшей степени правдивым, умеренным, прилежным, сострадательным и доброжелательным, он не должен терять самообладания, терпения, спокойствия. Для больного врач должен быть отцом, для выздоравливающего - охранителем, для здорового человека - другом.
Профессор Данилевский писал: «Человек имеет право быть плохим художником или плохим писателем, но не имеет права быть плохим врачом». Врач должен быть не только знатоком медицины, но и душевным, обаятельным человеком. Плохой человек не может быть хорошим врачом. Всегда и везде, при любых обстоятельствах врач должен чувствовать себя в белом халате - то значит, врач всегда врач, не в праве он ни по долгу профессии, ни по долгу совести отказать в помощи, когда бы к нему не обратились.
Высокая ответственность за свое дело, забота о человеке всегда должны отличать врача. Равнодушие к людям и их страданиям - качество несовместимое с благородной профессией врача. В этой связи хочется привести замечательные назидания Бакулева А. Н. молодым врачам: «Посмотри на взволнованные, испуганные глаза матери и суровое лицо отца, когда перед тобой лежит их едва дышащий ребенок, и покажи, на что ты способен. Не посчитайся со своими удобствами, с хорошим сном, теплой квартирой, когда в ливень и пургу к тебе постучали в дверь, прося помощи. Поезжай, скачи на лошади, лети самолетом, пробирайся пешком, когда тебя позовут к больному. Поволнуйся на каждой операции и после нее, пока не убедишься, что спас больного. Погорюй, а может быть, и поплачь, когда тебе не удалось вырвать человека из лап смерти. Почувствуй радость и торжество за свою науку, когда бывший больной пожмет тебе руку и от всей души скажет скромное: «СПАСИБО, ДОКТОР».
Одним из важных условий, от которых зависит успех в работе врача, является максимальная самокритичность. Только выработавший ее, обретет способность видеть себя как бы со стороны, объективно, оценивать свои способности и возможности, беспристрастно подмечать, осуждать и исправлять на ходу свой недостойный поступок, неправильную мысль, недочет поведения.
Восточная мудрость гласит: «Истинный друг не тот, кто Вас хвалит, а тот, кто Вас заслуженно порицает». Стать таким нелицеприятным другом, а вместе с тем и суровым судьей самого себя, - это большое дело.
Не меньшее значение в успехе врача имеет выработка устойчивой привычки и любовь к систематическому упорному труду. Врачебная работа очень трудоемкая и, чтобы добиться успеха, нельзя ограничивать ее строго отмеренным временем от и до. Работе нужно отдавать себя всего, руководствуясь старинным правилом: «То, что нужно сделать в будущем - сделай сегодня, а то, что нужно сделать сегодня - сделай сейчас». Поучительные примеры самозабвенного трудолюбия являет нам жизнь лучших представителей пашей профессии: Н, Н. Бурденко, В. М. Бехтерева, А. В. Вишневского, В. Н. Розанова, Н. Н. Петрова, С. С, Юдина, А. Н. Бакулева. Известный хирург И. И. Греков, уже, будучи в преклонном возрасте, на вопрос, когда он отдыхает, ответил: «В работе отдыхаю, в труде черпаю силенки».
Конечно, все перечисленные выше товарищи являются не только великими тружениками, но и талантливыми людьми. Талант без труда ничто. Труженик средних способностей приносит, обычно, больше пользы, чем талантливый лентяй.
Ответственность за свои действия, за свою работу - качество обязательное для любой профессии. Но в деятельности врача оно приобретает особый характер. Ведь ли одна профессия не имеет такого близкого конкретного повседневного отношения к самому важному и сокровенному для человека - его жизни и смерти.
Вследствие этого врачебная ответственность становится не только наиболее высокой и почетной, но и наиболее тяжелой.
Врачу доверяется самое драгоценное - жизнь, здоровье и благополучие людей. Он несет ответственность не только перед отдельными больными, его близкими, его коллективом, но и перед обществом, перед государством, Поэтому врач не имеет права быть безответственным: к глубокому сожалению, еще и теперь не все представители нашей профессии полностью осознают эту истину. Встречаются до сих пор случаи небрежного отношения к своим обязанностям, стремление снять с себя ответственность за тяжелобольного, найти предлог передать его другому специалисту.
Все эти явления в нашей работе недопустимы. Всякий врач, к которому обратился больной, обязан сделать все возможное для того, чтобы нуждающемуся в помощи она была оказана эффективно и в самые сжатые сроки.
Следующим немаловажным качеством врача является профессиональное мужество. Однако врачебное мужество допустимо проявлять только во всеоружии знания. Идти на риск имеет право только тот, кто чувствует себя достаточно подготовленным, только тогда может быть оправдано и еще одно драгоценное качество врача – решительность.
Неотъемлемым качеством человека, стремящегося быть настоящим врачом, должен являться оптимизм. Нелегка практическая деятельность врача. Ему приходится переживать немало горьких минут, видеть людские страдания, слезы, муки безнадежных больных, которых он не может спасти, и, если что поддерживает его в эти минуты, так это вера в великую силу науки, представителем которой он является. Это и должно служить основой врачебного оптимизма.
Врачу никогда не следует отчаиваться, он всегда должен надеяться на лучшее и уметь отыскать выход иногда из самого трудного положения. Деятельность врача – это борьба, борьба со смертью, людскими страданиями, борьба за жизнь, здоровье и благополучие человека. И для того, чтобы борьба эта была успешной, нужно научиться любить жизнь во всех ее проявлениях, научиться искренне любить людей, во имя счастья и благополучия которых трудишься.
Уместно при этом привести выдержку из письма доктора Ф. П. Гааза (врача московских тюрем XVII века) своему воспитаннику: «Самый верный путь к счастью не в желании быть счастливым, а в том, чтобы делать других счастливыми. Для этого нужно внимать нуждам людей, заботиться о них, не бояться труда, помогая им советом и делом, словом, любить их, причем, чем чаще проявлять эту любовь, тем сильнее она будет становиться».
ВРАЧ И БОЛЬНОЙ
О врачах и их взаимоотношениях с больными написано и сказано очень много. Для врача эта премудрость, в конечном счете, укладывается в одной короткой формуле из Морального кодекса строителя коммунизма: относиться к больному нужно как к другу, товарищу, брату.
Врачебная мудрость древнего Ирана гласит: «Три орудия есть у врача: слово, растения и нож». Не случайно в этом изречении на первом месте поставлено «слово», т. е. воздействие врача на психику больного, на его мысли, настроение, волю.
И весьма характерны в этом отношении несколько архаические по формуле наставления одного из основоположников терапии, профессора М. Я. Мудрова: «Долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они подчерпываются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, бешеного остановишь, дерзкого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытого – откровенным, отчаянного – благонадеянным. Сим искусством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания и которая самые болезни иногда покоряет воле больного. Так вся всем – ты достигнешь, может быть, и до той премудрости, что не будешь здравия полагать в одних только аптекарских склянках, твоя аптека будет вся природа на службе тебе и твоим больным».
Знаменитый ученый В. М. Бехтерев говорил: «Если больному после разговора с врачом не становится лучше – это не врач». В наши дни значение слова и его эквивалентов получили и строго научное обоснование в трудах Ивана Петровича Павлова. Непременным условием, обеспечивающим эффективность воздействия слова на больного, является участливое, доброе отношение к своему пациенту.
Используя достаточно широко в своей практической деятельности различные приемы положительного воздействия на психику больного, - врачи, к сожалению, значительно меньше думают о тех условных словесных раздражителях, которые имеют отрицательный характер.
Врачебное слово (или его эквиваленты) не только помогает больному побороть свой недуг, но в ряде случаев оно может и ухудшить, затянуть течение заболевания, а иногда вызвать и добавочные болезненные явления. Такого рода заболевания, причиной которых оказывается врач, получили названия иатрогенных. Причины их возникновения весьма многообразны.
Вскользь брошенное неосторожное замечание врача, ненужные, излишние разговоры в присутствии больного о характере и течении его заболевания, осведомление его о результатах лабораторных, рентгенологических и специальных исследований. Преувеличенные представления об их значимости и достоверности легко вызывают у наиболее восприимчивых больных чувство беспокойства, неуверенности, тревожного отношения или приводят к ряду нервно-психических и функциональных нарушений.
Например, рентгенолог В своем заключении отмечает: «Бульбус дуодени нечетко отшнуровывается»; у больного (литератора) - тяжелая депрессия, что будет, если он совсем «отшнуруется»? Профессор Лурия Р. А. описывает тяжелую реакцию больной на «пояснение» одного врача по поводу найденной у нее ахилии желудка: «У вас умерла желудочная клетка». Напуганная больная вдруг сделала из этого пояснения неожиданный вывод - она в отчаянии, со слезами заявила доктору: «Теперь постепенно начну умирать и я».
Вышеприведенные примеры достаточно убедительно показывают, как осмотрительно, тактично и продуманно нужно, строить свои отношения с больным. Что ищет у своего врача больной? Сожаления, сочувствия, сострадания? Конечно и этого. Но в первую очередь он ждет помощи умного и чуткого человека, который способен понять и поддержать его в борьбе с недугом.
Сознательно или бессознательно в этих условиях всякий больной предъявляет своему врачу определенные требования. Прежде всего, ему хочется видеть у врача постоянное и искреннее желание оказать ему необходимую помощь.
Больной хочет, чтобы те немногие минуты, которые врач посвящает ему, были отданы целиком и полностью именно ему, его жалобам, его тревогам. Безразличный взгляд, досадливое пренебрежение к жалобам и замечаниям больного, неоправданная спешка с постоянным поглядыванием на часы, разговоры на посторонние темы не способствуют поднятию авторитета врача и не обеспечивают доверия и уважения к нему. При больном врач обязан быть внимательным, сдержанным, благожелательным.
Вторым требованием к врачу является его способность оказывать лечебное воздействие на больного. Здесь речь идет не только о достаточной научной и практической подготовке (что, конечно, обязательно), но в первую очередь об умении подойти к больному, установить с ним контакт, выяснить и надлежащим образом использовать в борьбе с болезнью резерв его физических сил.
И, наконец, третье требование, которое вправе предъявлять к своему врачу больной, - это требование уважать его как человека. У врача ко всем больным, независимо от их возраста, образования и профессии, отношение должно быть единым - достойным, уважительным, корректным. «Тыканью» больных, панибратскому обращению с ними, грубости не должно быть места в лечебных учреждениях.
Чаще всего больной, обращающийся в лечебное учреждение, находится в подавленном настроении. Он идет и верит, что получит облегчение. Долг врача, как и всего медицинского персонала, поддерживать в нем эту веру. Нужно, чтобы больной во всем ощущал заботу о себе.
В лечебном учреждении он должен встретить чистоту, порядок, а главное - гуманное, человеческое отношение к себе. Важно, чтобы вся обстановка лечебного учреждения, начиная с приемного покоя, регистратуры, действовала успокаивающе и ободряюще на больного. Первая встреча с врачом должна носить, в полном смысле слова, лечебный характер. В «Медицинской газете» напечатана статья, в которой рассказывается о переживаниях больной, вскрывается ее душевный мир: «Знаете ли Вы, врачи, какую огромную роль играет подчас в жизни больного Ваше поведение, Ваше лицо, тон Ваших слов? Потом, оставшись наедине со своим отвратительным недомоганием... вспоминать каждое Ваше слово, каждый Ваш жест, каждый взгляд. Один небрежный жест - и настроение отравлено надолго. Одно ободряющее слово - и снова хочется верить, что ничего нет страшного».
Эти психологические переживания больного врач должен учитывать при встрече с ним, помнить так убедительно сказанные известным психиатром Ганнушкиным слова: «Психика каждого больного, чем бы он ни хворал, никогда не останется безучастной, - напротив, всегда вовлекается в сферу действия. Психическая реакция на любое соматическое страдание всегда имеет место».
Врач никогда не должен забывать, что перед ним не объект исследования, не случай, а живой человек с повышенной возбудимостью, чутко прислушивающийся ко всему окружающему. Поэтому довершение непозволительны различные посторонние разговоры медицинских работников в присутствии больного и, тем более, споры, перебранки, которые справедливо воспринимаются больными, как факт неуважения их медицинским персоналом. При оказании медицинской помощи врач обязан исходить из основного принципа, завещанного Гиппократом: «Не вредить больному»; а при выборе средств и методов лечения назначать те, которые он назначил бы самому себе или самому близкому для него человеку.
При тяжелых хронических заболеваниях больной обычно старается побольше узнать о своей болезни и ее возможном прогнозе. Пациенту становится страшно, у него опускаются руки и теряется всякая надежда, если он узнает, что диагностировано тяжелое заболевание, например, рак.
Поэтому больной не должен знать истинного диагноза, особенно при тяжелых, неизлечимых заболеваниях. «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит и особенно того, что ему угрожает», - советовал Гиппократ. Таким больным необходимы хороший уход и систематическое лечение, даже если оно не приносит пользы. Никогда нельзя оставлять несчастных без всякого лечения. Это убивает в них последнюю надежду и усиливает их страдания.
Наряду с симптоматической терапией в таких случаях можно назначать аутогемотерапию, препараты, повышающие аппетит, улучшающие работу кишечника, различные индифферентные средства. Важно, чтобы прием лекарств был точно регламентирован по срокам и по количеству препаратов. Сообщая неизлечимому больному менее опасный диагноз, врач не только утешает и успокаивает его, дает возможность ему умереть в спокойной обстановке, но и поддерживает в нем огонь жизни и даже трудоспособность.
Об этом свидетельствует письмо неизлечимой больной, написанное врачу за несколько дней до кончины: «Мой дорогой и добрый доктор! Вы, оказывается, искусный лжец. Четыре года Вы меня обманывали. Вы уверяли, что у меня банальный зоб и что слабость и нарастающая худоба - результат перестройки желез внутренней секреции, а рентгенотерапия после операции необходима для рассасывания инфильтрата. Я верила Вам больше, чем себе и болезненным ощущениям потому, что видела, как Вы живете моими страданиями и муками. Моральным своим обликом, душевной чистотой, необычной чуткостью к моей беде Вы воодушевили меня, подняли волю к жизни. Разве могу сердиться на Вас, человека, который все сделал, чтобы я все эти годы могла любоваться солнцем, небом, родным Ленинградом, радоваться жизни и возможности творить для народа. И если я в это время в состоянии создать нечто весомое в архитектурном ансамбле Московского района, то это только Ваша заслуга. За это Вам большое, сердечное спасибо! Вспоминаю, как в день выписки из больницы Вы разговаривали с моими друзьями, а когда я вошла, чтобы попрощаться, Вы умолкли. Я уловила лишь одну фразу: «Доброжелательный обман длит огонь жизни». Значимость этих слов я только сейчас поняла. Когда в злосчастной онкологической ВТЭК узнала всю горькую правду о своей болезни, чем была окончательно выбита из колеи, я по-настоящему оценила Ваш такт. Милый доктор, почему не все, кому надлежит, располагают Вашими качествами? Почему эта ВТЭК со зловещей приставкой «онкологическая» разрушает всякие надежды на выздоровление, пусть пока иллюзорные, и ввергает еще живых людей в омут неимоверных страданий?».
Чем выше уровень медицинской науки, чем выше общая культурность населения – тем выше требования к врачу в отношении качества медицинского обслуживания. Врач не может ограничиваться выпиской рецепта на приеме больного или при посещении его па дому, Он обязан дать квалифицированный совет в отношении режима труда, отдыха, питания.
Чтобы стать хорошим врачом, обладающим опытом и знаниями, нужно развивать клиническое мышление и всегда помнить призыв И. П. Павлова: «Наблюдательность, наблюдательность и наблюдательность».
В каждом случае нужно понять и запомнить своеобразие течения болезни, назначать больному лечение и режим, учитывая индивидуальные особенности организма.
ВРАЧ И КОЛЛЕКТИВ
Хороший врач должен сочетать в себе знания, опыт, технику, врачебный такт. В то же время работа врача немыслима в одиночку, без коллектива. Получать совет более опытного товарища, прислушиваться к замечаниям специалистов, учиться у более знающих всегда полезно.
Апломб и высокомерие отнюдь не создают врачу авторитета. Спешка, неделовая торопливость производят удручающее впечатление на больного. «Хороший доктор, - говорит одна больная, - но всегда куда-то спешит». «Это не доктор, а писатель какой-то: пока он был у меня, все время что-то писал, мало меня осматривал и мало со мной говорил». Такое досадное мнение, по всей вероятности, носит не случайный характер.
Многие врачи справедливо считают, что в треугольнике: врач, больной, родные - последние являются беспокойной и самой уязвимой стороной. Конечно, нередко родственники больных оказывают медицинским работникам большую помощь умелой моральной поддержкой больных, самоотверженным уходом за ними, не нарушают режима больных и лечебного учреждения, всячески способствуют и ускоряют процесс выздоравливания. Но иногда встречается и другая категория родных, которые своим поведением мешают врачам.
Они нередко вступают в конфликты с медицинским персоналом, дежурным врачом, требуя посещения больного немедленно после операции, пытаются что-то доказать и при этом передают свое волнение больному. Последний также начинает волноваться и необоснованно подозревать, что лечение недостаточно квалифицированное, отношение медицинского персонала невнимательное, уход плохой и т. д.
Несомненно, что от такого поведения родных страдают больные, у которых подрывается Доверие к лечащему врачу. Хороший врач в таких случаях сумеет сохранить выдержку и терпение в разговорах с родственниками, их неправильное поведение не будет отражаться на его взаимоотношениях с больным. Коснувшись вопроса взаимоотношений между врачом и больным, а также между врачом и родственниками, нельзя не остановиться на взаимоотношениях между врачами, тем более что этот момент имеет непосредственное отношение к благополучию 'больного. Недопустимо, чтобы больной выслушивал такие реплики врача: «Вас не так лечили», «Ваша болезнь совсем другая» и т. д.
Отсутствие разумной терпимости к мнению другого человека, излишнее самомнение, повышенное самолюбие, нежелание прислушаться к полезному совету - все это говорит о низкой культуре человека.
Нельзя требовать от врача, чтобы он уважал товарища по работе, если тот не заслуживает этого, но справедливое отношение, не оскорбляющее достоинство другого человека, является необходимой нормой поведения всякого члена коллектива.
В этом случае полезно привести мудрое высказывание арабского врача Эль Израили, жившего 1000 лет назад: «Никогда не отзывайся дурно о других врачах, ибо каждый имеет свой счастливый и несчастливый час. Пусть прославляют тебя дела твои, а не язык».
Безапелляционно отменяя назначения своего коллеги, при этом, комментируя в недозволенной форме его неправильные действия, а иногда и знания, другой врач, того не замечая, подрывает веру больного не только в первого врача, но и в него самого и в медицину в целом. Больной при этом невольно начинает обобщать, что «все врачи такие», что «медицина такая» и т.д.
Конечно, врач не должен проходить мимо ошибок другого врача, но должен исправлять эти ошибки так, чтобы не повредить больному. Строгая, принципиальная критика неправильных действий и ошибок врачей должна постоянно практиковаться на врачебных конференциях, диспутах, собраниях, заседаниях обществ.
Отменяя назначенное лечение, врач должен ободрить больного, обнадежить его, тактично объяснить, что новое лечение эффективнее, лучше первого, что оно больше подходит к его индивидуальным особенностям и поэтому целесообразнее. С другой стороны, в случае диагностической, лечебной или прогностической ошибки, не должен отстаивать свое неверное мнение ради «авторитета», самолюбия или других мотивов. Нужно помнить всегда глубину гордых слов одного из блестящих хирургов прошлого века Бильрота: «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся, открыто высказаться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытает страха, перед сознанием своей ошибки».
Особенности профессии врача не могут позволить ему ставить свои собственные интересы выше интересов больного человека. На нормальные взаимоотношения отдельных врачей между собой оказывает большое влияние врачебный коллектив, сложившийся в лечебном учреждении. В каждом из них должно быть правилом: вышестоящий по должности врач обладает не только большими правами, но и большими обязанностями, большой ответственностью, большими знаниями и опытом, а, следовательно, большим авторитетом. В том случае в коллективе не будет почвы, на которой могут процветать неискренность, подхалимство, угодничество, высокомерие, грубость и другие дурные качества врачей, которые приводят к деонтологическим ошибкам. Врачи должны беречь друг друга, ограждать от волнений и душевных тревог, которыми и так достаточно богата наша нелегкая профессия. Хороший пример такого отношения дал выдающийся по своим научным заслугам и душевному благородству ленинградский профессор Куприянов П.А. Куприянов тяжело заболел, предстояло серьезное оперативное вмешательство. И вот, когда главный врач обратился к нему с просьбой назвать хирурга, который должен его оперировать, Петр Андреевич посмотрел на него с удивлением и сказал: «Я понимаю свое положение и знаю, что меня оперировать - это наказание. Неужели Вы думаете, что я могу так жестоко наказать кого-либо из своих друзей».
Весьма поучительный эпизод описывает в своих воспоминаниях профессор С. С. Миротворцев: «В бытность мою в Берне я был свидетелем такого факта. В Лозанне профессором хирургии был Ру, бывший много лет ассистентом Кохера. Kaк это, к сожалению, часто бывает, в конце своей деятельности Ру разошелся с Кохером .и, получив кафедру в Лозанне, вел работу самостоятельно. Он считал, что в отношении его Кохер был несправедлив и как бы «затирал» его. Но вскоре у Ру появились грозные симптомы рака желудка. После исследований он приказал своему старшему ассистенту приготовиться на следующее утро к операции удаления желудка и никому об этом не говорить. Ночью старший ассистент профессора Ру поехал в Берн к Кохеру и доложил об этом. Кохер оказал: «Оперировать буду я, но вы ничего не говорите Ру». На другой день, когда больного Ру начали хлороформировать, в операционную вошел Кохер; вымыл руки, произвел резекцию желудка у Ру и, не дожидаясь его пробуждения, уехал в Берн. Ру только через две недели узнал об этом. И вот я сделался свидетелем случая, запомнившегося мне на всю жизнь. Через месяц после операции Ру вошел в аудиторию, где был Кохер, подошел к нему и сказал: «Дорогой учитель, как я был неправ! Простите меня за все прошлое и примите мою благодарность ученика, которого Вы всегда учили благородству и доказали это». Он взял руку Кохера и поцеловал ее. Аудитория приветствовала примирение двух крупных хирургов громкими аплодисментами».
В сплоченном врачебном коллективе обычно складываются хорошие служебные и товарищеские отношения врачей со средним и младшим медицинским персоналом.
Каждый врач хорошо знает, насколько велико значение медицинской сестры, санитарки в лечении и уходе за больным. Поэтому он должен относиться с большим уважением к их тяжелому и благородному труду, воспитывать также уважение к их труду со стороны больных и их родственников. Говоря о дружеском, принципиальном взаимоотношении в медицинском коллективе нельзя не остановиться на беспринципной критике или, попросту говоря, на склоках, нарушающих нормальную работу коллектива. Каковы причины склок в медицинском коллективе? Конечно, их можно искать и в неудачном руководстве, и в недостаточно культурном уровне членов коллектива, и в наличии отдельных мелочных, неуживчивых людей. Но главной причиной является безделье, отсутствие живой и творческой работы с людьми. Работа врача связана с тяжелым, напряженным трудом, бессонными ночами, исключительным терпением и самообладанием, тяжелыми душевными переживаниями.
Все эти трудности врачебной деятельности могут быть компенсированы только одним - призванием к избранной специальности, любовью к больному человеку.
«Если бы меня спросили, что является главным условием счастья, - говорит выдающийся польский врач-гуманист Бегальский, - я бы ответил без колебания, что это любимый труд. Человек, который не имеет цели жизни, для которого труд есть нестерпимая тяжесть, никогда не будет счастливым... Кого не трогает человеческая нужда, кто не обладает мягкостью... в обращении, у кого недостаточно силы воли! чтобы всегда и везде господствовать над собою, тот пусть лучше избирает другую профессию, ибо он никогда не будет хорошим врачом». Залогом высоких моральных качеств врача является беззаветная любовь его к больному человеку, к своей трудной профессии - медицине, которую убежденный и настойчивый врач проносит через всю жизнь.
Остановимся коротко на вопросах поведения врача и его взаимоотношений с больным на некоторых этапах прохождения больного в лечебных учреждениях.
ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЕМ
Как мы уже говорили, первое впечатление о лечебном учреждении имеет исключительное значение на весь дальнейший процесс лечения больного. В поликлинике это зависит от работы регистратуры.
Четкость, внимательность, культура в обращении регистраторов оставляет неизгладимый след, особенно у впервые обратившегося больного. Все внимание регистраторов должно быть сосредоточено на больном, никаких посторонних разговоров, дел – отброшено, должно быть все, что не касается больных.
Вся система регистрации больного и его дальнейший прием должны быть продуманы таким образом, чтобы у больного создавалась уверенность в успехе его лечения.
Дружеский, радушный прием, неотложное обращение к волнующим больного проблемам свидетельствуют о возможности благоприятных отношений с лечащим персоналом.
Следуя лучшим традициям русских клинических школ, врач должен начинать свое клиническое исследование всесторонним выяснением личности больного (социально-клинический анамнез) - это должно вызвать глубокое доверие больного к врачу. Между врачом и больным должна установиться связь, основанная на наглядно - выраженном стремлении врача проявить всю настойчивость, отдать все свои силы и знания для излечения больного, а с другой стороны - на исключительном доверии, на безграничной вере больного человека в лечащего врача, как спасителя его от болезни.
Значение анамнеза каждый врач представляет себе вполне ясно, чем полнее и глубже будет установлена предыстория заболевания, тем легче будет путь к диагнозу. Во многих, случаях бывает достаточно, если анамнез начинается со времени появления больного на свет, в других случаях бывает важно получить сведения так же о родителях и родственниках (при наследственных страданиях).
Если больной с предварительным диагнозом - воспаление легких, то анамнез может быть очень кратким.
Входя в общение с больным, врач должен остерегаться навязывать последнему свое отношение к его болезни. Всякий больной хочет, конечно, получить облегчение своих страданий, но относится к последним индивидуально и не может так объективно оценить свое состояние, как лечащий врач. Не следует утешать больного тем, что при настоящем положении медицины нельзя еще помочь ему в той мере, в какой нужно. Это может лишь травмировать психику пациента и уменьшит эффективность той пользы, какую он уже сейчас мог бы получить.
Нельзя вслух выражать сожаление о том, что больной обратился за помощью поздно, что болезнь его запущена, и излечить ее гораздо труднее. Жалеть об этом нужно про себя. Если же больной будет переживать указанные дефекты, то ничего, кроме вреда, для него от этого не произойдет. Что план лечения запущенной болезни должен - быть иным, а результаты могут сказаться менее удовлетворительными – об этом должен знать врач, а не больной. От врача требуется сугубо индивидуальный подход к больному. Расспрашивая его, врач должен говорить с ним так, чтобы форма вопросов и характер беседы соответствовали интеллекту больного. При этом не допустима фамильярность, игра в шуточки - прибауточки; нужна не такая вульгаризация «общения» с больным, а понимание уровня его развития, психологических особенностей.
Важнейшим методом установления такого контакта с больным является умение терпеливо выслушать его. Это важно в работе не только врача, но и в работе сестры.
Русскую пословицу «Слово - серебро, молчание золото» можно дополнить тем, что слушать - бриллиант. Овладеть искусством слушать - очень ценно. Нужно внимательно продумать свой разговор с больным на приеме:
1. Как больной поймет положения, которые высказывает врач.
2. Какую пользу окажут на него указания врача на имеющееся у больного патологическое состояние и на саму болезнь. Сама по себе форма опроса больного, интонация голоса врача, заострение внимания на определенных вопросах имеют очень большое значение.
Не следует фиксировать внимание больного на отдельных симптомах - это может послужить причиной иатрогенных заболеваний.
Так, например, у больной «А» на приеме врачи спрашивали: «Не шумит ли у Вас в ушах?» и после такого вопроса у третьего врача больная начала жаловаться на шум в ушах.
Больная «Н» после неоднократного вопроса о головной боли стала жаловаться на головную боль.
Необходимо пересмотреть и некоторые установившиеся формы медицинской терминологии, как, например: «Больной страдает бронхитом, ринитом» и т. д. Этим создается у больного впечатление о более тяжелом заболевании. Лучше говорить: «У больного имеется». Часто при больном говорят: «Диагноз не выяснен», «Имеется подозрение», что больной может расценивать как что-то угрожающее его жизни. Нужно избегать произносить в присутствии больного латинские слова, медицинские термины.
Иногда врач, желая успокоить больного, рассказывает ему при опросе о еще более тяжелых случаях аналогичного заболевания, при котором наступило выздоровление. Однако это оказывает иногда обратное действие на больного. Очень осторожно нужно знакомить больных с данными рентгеновского и лабораторного исследований. Лучше, если это будет делать только лечащий врач. По возможности, нужно результаты анализов больному на руки не давать, направляя их непосредственно лечащему врачу.
Уже обычные данные исследования мочи могут быть превратно истолкованы больным. Одна больная была весьма удручена тем, что раньше в анализах мочи у нее находили единичные «нормальные эритроциты», а в последних «появились какие-то ненормальные - выщелоченные». Другая была страшно напугана наличием в осадке клеток плоского эпителия. «Горе - комментаторы» из числа знакомых сказали ей, что: «Из эпителия растет рак».
Еще больше поводов для кривотолков дает «изучение» больными анализов крови. Много ненужных страхов возникает у них при изучении ими результатов многочисленных в настоящее время биохимических анализов и проб.
Во всех подобных случаях со стороны врача необходимы тактичные разъяснения в такой форме, которая была бы легко доступна пониманию больного. К сожалению, врачи часто, беседуя с больными, мало считаются с их интеллектом, применяют недоступную последним терминологию и, вместо успокоения, вносят в умы пациентов еще большее смятение.
Нужно очень осторожно и вдумчиво писать направления, выписки, справки, выдаваемые на руки больному. Мы часто забываем о той реакции, которую могут вызвать те или иные моменты в этих справках.
Например: из района нашей области фельдшером был направлен больной, которому на руки дано направление с диагнозом - «Тихое помешательство мозгов». Нужно ли говорить, какую реакцию вызвала эта запись у больного.
При объективном обследовании следует осторожно говорить больному об изменениях других органов, если это не вызывает патологических нарушении и не требует того или иного лечения.
Но совершенно необходимо говорить о заболевании там, где оно имеется и требует того или иного незамедлительного лечения.
Как уже говорилось выше, недопустимо, когда врач, принимая больного, отрицательно отзывается о методах лечения и постановки диагноза своего предшественника, что естественно, травмирует психику больного и подрывает авторитет врача.
Особенно осторожными должны быть врачи-консультанты. Консультируя того или иного больного, врач-консультант должен всегда помнить о взаимоотношении больного и направившего его на консультацию врача. Особенно это важно для сельского врача, лечебная работа которого многопрофильна, так как он представляет медицину на селе ни как узкий специалист, а как врач широкого профиля, и это, обязывает его систематически расширять диапазон знаний и практических навыков.
Сельский врач ждет от консультанта не только ответов на вопросы: правильно ли установлен диагноз, правильны ли лечебные и трудовые рекомендации? Нередко он направляет на консультацию больных, нуждающихся только в психотерапевтической помощи.
Направляются и такие больные, которые во что бы то ни стало, хотят заручиться заключением старшего товарища. Психотерапевтическая роль консультанта велика и важна. Он может оказать большое, и даже решающее влияние на дальнейшее течение болезни, вселить веру в быстрое выздоравливание.
Однако бывают случаи, когда консультация отрицательно влияет на психику больного. Это имеет место при недооценке записи диагноза и разноречивости терминологии, записанной консультантом и указанной в направлении врача. Так, например, больной «А» был направлен с диагнозом «Сердечно-сосудистый невроз». Диагноз консультант подтвердил, а в своем заключении написал: «Кардионевроз», что вызвало ухудшение самочувствия больного, решившего, что у него выявлено другое заболевание. «Не подтверждение» консультантом диагноза лечащего врача также приводит подчас к печальным результатам: снижается лечебный эффект и, вольно или невольно, дискредитируется сельский врач.
Но как же в данном случае поступить, если действительно обнаружены серьезные ошибки сельского врача? Необходимо сделать так, чтобы лечащий врач узнавал о своих ошибках не через больных, а от консультантов, исключая те случаи, когда интересы больного требуют незамедлительного сообщения ему о допущенной ошибке.
Говоря о взаимоотношении врача и больного в условиях поликлиники, необходимо уделить особое внимание на работу участковых врачей. Работа на участке – это интенсивная деятельность, которая ведется и на квартире больного и на месте его работы. Она включает в себя постоянную заботу о здоровье больного, о полноценности восстановления его трудоспособности. Здесь мы имеем более тесный контакт врача, сестры с больным; более интенсивную и глубокую связь между ними в ходе лечебной деятельности, что предъявляет особое требование к поведению участкового врача и участковой сестры во взаимоотношении с больным. Работа их должна отличаться большой тактичностью, стремлением понять больного и установлением с ним тесного контакта.
Заканчивая вопрос взаимоотношения больного и врача на поликлиническом приеме, необходимо остановиться на работе рентгеновского кабинета. Охране психики больного в рентгеновском кабинете должно быть уделено особое внимание.
Для психики большинства больных характерен элемент страха, который зачастую выступает на первый план. В результате своей специфической особенности, предстоящие рентгеновские исследования усиливают и без того тревожное состояние больного. Это, в известной, степени, относится и к некоторым здоровым людям, особенно с тревожно-мнительным характером, явившимся для профилактического осмотра в рентгеновский кабинет.
Большое значение для психики больного имеет правильная организация работы рентгеновского кабинета и его оборудование. Первое впечатление больных, при входе в кабинет, должно действовать на них успокаивающим образом и никак не усиливать тревогу. Больной ждет встречи с врачом-рентгенологом и надеется на то, что при рентгенологическом исследовании у него не будет обнаружено заболевания, которого он боится, а, если и обнаружится, то, по крайней мере, оно не опасно для жизни.
В этом отношении существенным для охраны психики больного является правильная организация направления больных на рентгенологическое исследование. Не следует допускать создания очереди и длительного ожидания перед дверью рентгеновского кабинета.
В стационаре поступление больных в рентгеновский кабинет должен регулировать врач-рентгенолог. Законное возмущение больных, особенно доставленных на носилках, вызывает длительное ожидание своей очереди за дверью рентгеновского кабинета.
При приходе больного в рентгеновский кабинет очень важно внимательное отношение к нему врача, установление с ним контакта, спокойное и умелое обращение. Гиппократ писал: «Все, что надо делать, делай спокойно и умело. Больного надо, когда это следует, ободрить дружеским, участливым словом. В случае необходимости строго и твердо отклоняй его требования, в другом случае - окружи больного любовью и утешением».
В рентгеновском кабинете больному необходимо создать атмосферу доверия и полного спокойствия, уважать его достоинство, не обрывать грубыми замечаниями, проявлять свое терпение при неправильном положении рук и локтей, неумении задержать дыхание и т. д.
Рентгенологи часто не уделяют исследуемому времени для того, чтобы успокоить его, либо насторожить, рекомендовать пребывание в стационаре или даже разъяснить целесообразность операции.
К сожалению, довольно часто рентгенологи отказываются разговаривать с больными и направляют их за разъяснениями к лечащему врачу, а они не всегда заходят к лечащему врачу. Но мысль о каком-то страшном очаге может долго его мучить. Желудок формы «крючка» тоже иногда вызывает у больных страх, хотя известно, что это вариант нормы и правильнее было бы записать Б протоколе - желудок обычной формы.
Допустима ли шепотная речь в рентгеновском кабинете? Ни в коем случае. Как уже отмечалось, что зачастую-больной в рентгеновском кабинете предельно напряжен и насторожен. Шепот создает у него впечатление, что речь идет о каком-то серьезном заболевании, которое хотят от него скрыть, с другой стороны, отрицательное влияние на больных оказывают также такие возгласы, как: «интересно», «редкий случай», «типичная картина», многозначительное «Да!» и т. д. Они могут надолго вывести больного из равновесия.
Известен случай, когда рядом стоящий врач произнес многозначительно «однако», после чего больной упал в обморок. Что касается вопроса о том, надо ли говорить больному о тяжести его болезни, то здесь подход должен быть сугубо-индивидуальным. Большинству больных этого говорить не следует. Может быть иногда, когда у больного имеется злокачественное новообразование, нужно предупредить, что у него обнаружена доброкачественная опухоль, которую нужно немедленно удалить, иначе она превратится в злокачественную или в таких случаях говорить «о язве», которая может, как бы «прорваться», для предотвращения чего следует оперироваться. Можно иногда сослаться и на неясность диагноза. Нет никакого смысла скрывать от больных наличие у них переломов или вывиха, гайморита и т. п.
Как уже говорилось, лучше не выдавать на руки больным заключения, а если это невозможно избежать, то не производить в выдаваемых заключениях зарисовок, которые вызывают у больных сомнение, страх и, будучи ими, неправильно истолкованы, приводят к серьезным психическим травмам.
ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА, ПРОГНОЗ И ИНФОРМАЦИЯ О НИХ БОЛЬНОГО
Только врач, непрерывно работающий над своим усовершенствованием в методике обследования больного, врач, систематически повышающий свой теоретический уровень, может правильно сочетать данные собственного обследования больного, наблюдение над течением болезни с данными лабораторных и инструментальных методик. Известно, что врач обязан по возможности сформулировать развернутый клинический диагноз, рассмотреть его морфологические и этиологические, патогенетические и функциональные аспекты и, наконец, дать прогноз (жизни, здоровья, трудоспособности).
Правильный и своевременно поставленный диагноз является основным моментом для назначения правильного лечения и исхода того или иного заболевания. Постановка диагноза требует от врача, прежде всего, правильного понимания и оценки анамнестических и физикальных данных, а также там, где это нужно, - использования всех вспомогательных методов лечения (рентген, лаборатория и др.).
К сожалению, в нашей практической жизни подчас приходится наблюдать, когда лечащий врач, исходя из жалоб больного, спешит назначить больному всевозможные лабораторные и другие исследования, не вдумываясь, порой в необходимость. Проведение их подчас приводит к затягиванию лечения больного.
Профессор И. А. Кассирский по этому вопросу пишет:
«1. Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни;
2. Не следует обрушивать на больного многие, притом тяжелые исследования, если одно сразу может решить проблему диагноза;
3. Выбор современных методов исследования должен производиться так же, как выбор операции».
Причиной неправильной диагностики является иногда поверхностно установленный предвзятый диагноз. Создав себе, первое впечатление в пользу того или иного диагноза, врач нередко тем самым отрезает себе путь к критике и подводит затем все находки под свое первоначальное предположение, вместо того, чтобы использовать каждую новую находку для критики поставленного диагноза, что является единственно правильным путем. Став на этот путь, нередко приходится убеждаться в ошибочности первоначального предположения и в необходимости замены его другим. Как пример можно привести больного «А», направленного из поликлиники в больницу с диагнозом «Аппендицит».
Врач без должной критики подошел к диагнозу своего предшественника, больной был прооперирован, в результате - другой диагноз.
Из сказанного следует практический вывод: никогда не следует выдвигать на преобладающее место быстро поставленных, непроверенных диагнозов. Получив впечатление в пользу какого-либо диагноза, нужно тщательно искать у больного и по его анамнезу дополнительных указаний, позволяющих установить более обоснованное распознавание.
Никогда не следует спешить с постановкой диагноза, тщательно проверяя и анализируя диагноз своего предшественника, особенно в условиях стационара, ибо в стационаре могут вскрыться такие моменты в болезни, выяснить которые в амбулаторной практике подчас невозможно.
Приведу примеры неправильного, поверхностного подхода к постановке диагноза:
Больная была направлена в стационар с диагнозом «Фи-брамиома матки». Хирург до операции тщательно не обследовал ее. Операция - беременность 5 месяцев.
Все это говорит о том, насколько нужно серьезно и вдумчиво подходить к постановке диагноза, индивидуализируя в каждом случае не только заболевание, по и больного в целом, со всеми его индивидуальными особенностями. Нельзя поспешно объявлять больному предварительно поставленный диагноз, ибо это часто травмирует его психику и может привести к возникновению иатрогенных заболеваний.
Больной «Н» врачом поликлиники было высказано подозрение на туберкулез легких, в результате последовала бурная психогенная реакция. А, как выяснилось после детального обследования, диагноз не подтвердился.
Важным является надлежащая информация бального о диагнозе,- прогнозе и способах лечения. При этом необходимо, прежде всего, учитывать индивидуальные особенности больного и характер заболевания. Информация должна быть дана ему в понятной, простой и не устрашающей форме. Сообщение диагноза больному всегда требует большого такта и умения разбираться в людях, так как оно может вызвать страх, панику. По возможности следует разговаривать с больным на его языке, избегая употребления специальных терминов, просто и доходчиво.
Всемерно поддерживая веру больного в то, что ему можно во многом помочь, в то же время не следует давать больному несбыточных, невыполнимых обещаний о возможности полной ликвидации его болезни, если на деле это нереально.
С другой стороны - не нужно запугивать больного, раскрывать перед НИМ все, чем болезнь может угрожать; об этом нужно разъяснять только в тех случаях, когда необходимо согласие больного на осуществление показанного ему лечения.
Если у больного флегмонозный аппендицит, требующий срочной операции, то необходимо разъяснить, что отказ от последней может привести к грозному осложнению - перитониту. И сказать можно по-разному: так, что будет неприятно выслушивать и так, что это обрадует больного. Например: у больного диагностировали рак желудка. На операции диагноз не подтвердился. Можно сказать больному: «Напрасно оперировали», а можно сказать иначе: «Вы счастливый человек, рака у вас нет». Оба заявления справедливы, но больному не безразлично, какое из них останется у него в памяти.
Нельзя дать трафаретного рецепта, как должен врач информировать больного о его болезни – нужно всегда помнить, что психология больного значительно отличается от психологии здорового человека. Врач должен, прежде всего, помнить о необходимости поднять настроение больного, а не утешать его, рисуя объективное положение дела. Ни при каких условиях нельзя сообщать больному объема поражений (например, легких при туберкулезе), подробностей о характере и объеме предстоящей ему операции. Больной должен знать, что ему будет сделана операция на желудке, но нельзя осведомлять его о том, что необходимо удалить большую его часть и т. п.
Анамнез, исследование, диагноз позволяют врачу поставить также прогноз, т. е. сказать себе самому и близким больного, каково, скорее всего, будет течение болезни, сколько времени оно продлится и можно ли рассчитывать на выздоровление.
Сам больной и его близкие требуют, возможно, более ясного прогноза. В большинстве случаев, как уже говорилось выше, врач вынужден скрывать дурной прогноз от больного, так как иначе мог бы только ухудшить его состояние.
Иным является положение врача по отношению к родным больного. Здесь необходимо говорить правду, иначе врачу впоследствии могут быть высказаны справедливые упреки. Однако и это нужно делать с большой осторожностью. При ошибочном благоприятном прогнозе и ошибочном неблагоприятном прогнозе врач теряет личный авторитет и в его лице - авторитет медицины.
Как выводом ко всему сказанному следует, что информацию больным нужно строить таким образом, чтобы уже в процессе ее проявлялось психотерапевтическое воздействие на личность больного. Для этого рекомендуется следующая ее последовательность.
1. Ознакомление больного с особенностями болезни и воспитание убеждения в излечимости;
2. Ликвидация тревожного, депрессивного состояния, обусловленного болезнью;
3. Ознакомление больного с признаками обратного развития болезни, как признаками выздоровления;
4. Энергичное воздействие на больного с задачей нацелить на тщательное выполнение намеченных лечебных предписаний;
5. Обсуждение возможных последствий болезни в плане принятия мер для полного выздоровления и недопущения нежелательных осложнений.
Существенным, естественно, является лечение: его цель - восстановить здоровье заболевшего. Как врач достигает этого, какие методы применяет он - это зависит, прежде всего, от рода заболевания и от знаний врача. Гиппократ выразил это так: «У врача есть только одна задача - вылечить больного и, если ему это удается, то совершенно безразлично, каким путем это достигнуто». Великое правило - прежде всего, не наносить вреда! Врач обязан взвесить все положительные и отрицательные стороны применения того или иного лекарства.
Кроме того, для него должно быть правилом - всегда применять средства, успокаивающие боли. Не следует забывать старинную латинскую поговорку: «Божественное дело - успокаивать боли». Для снятия болевого синдрома не следует бояться рационального применения наркотиков, конечно, не забывая при этом о возможности наркомании.
Если достижимо оперативное излечение посредством операции, надо настаивать на этом, разъясняя больному, что в противном случае болезнь может ухудшиться. Не всегда нужно говорить о трудности операции.
Важной задачей в лечении хирургических больных является правильная установка показаний к операции. Эта задача может быть успешно решена только на твердой основе знаний характера болезни, степенью ее развития, последствия ее для больного, возрастом больного, здоровьем и болезненным состоянием жизненно важных органов.
Все эти факторы должны учитываться при постановке показаний к операции, и каждое оперативное вмешательство, малое или большое, должно рассматриваться с точки зрения всех вышеуказанных моментов.
В некоторых случаях на неправильные позиции становятся ярые сторонники или же противники тех или иных хирургических вмешательств, а также те врачи, которые являются сторонниками более широких или суженных показаний к той или иной операции. Например: тонзилэктомия - сторонники операции говорят больному о тонзилогенном сепсисе; противники же - о возможности кровотечения, сухости после операции и т.д.
После этого трудно больному внушить то или иное правильное понятие.
При решении вопроса о консервативном лечении врач должен максимально использовать все средства, которыми располагает современная медицина, но иногда встречаются крайности - врач употребляет выражение: «Давайте попробуем то-то, а если это не поможет, тогда другое». Такие формы назначения вызывают у больного сомнение в эффективности всех способов лечения. В то же время не всегда можно высказывать крайнюю уверенность в успехе лечения, где он сомнителен или невозможен, что ведет больного к новым разочарованиям: он иногда сомневается в квалификации врача или даже думает о мнимом нежелании его вылечить.
Ошибку допускают и те врачи, которые выписывают больному дефицитные лекарства, зная, что их нет в местных аптеках, хотя они и могут быть заменены с успехом другими.
Эта совершенно неправильная тактика врача ведет к затягиванию лечения болезни, неврогенным расстройствам больных, а подчас, потере веры в эффективность других препаратов.
Нередко, установив диагноз, врач на том основании, что данный случай трактуется теорией и предыдущей практикой, как неизлечимый, считает свою задачу выполненной и не принимает достаточных мер к активному лечению больного, ограничиваясь, преимущественно, симптоматическими средствами. Между тем, следует помнить, что врач всегда должен искать новое. Он враг шаблона. Он не может пользоваться застывшей схемой. Нет ни одной области, в которой бы поиски новых приемов и методов были выражены так сильно, как в медицине, в деятельности врачей.
При всех достижениях медицинской науки следует признать, что далеко еще не все известно относительно развития болезненного процесса, и иной раз выздоровление может наступить там, где врачу кажется, что уже надежды нет.
Знахари, шарлатаны всегда пользовались бездушием врачей, отказывавших поддерживать надежду у больного и искать новые пути его лечения. Они охотно берутся лечить тех больных, которых врач признал неизлечимыми.
СТАЦИОНАР
Рассмотрим вопросы взаимоотношения врача с больными в условиях стационара.
И здесь первые впечатления больного, при поступлении в стационар, оставляют у него обычно неизгладимый след. Четкая работа приемного покоя, отсутствие задержек в санитарной обработке, приветливый прием не только со сто¬роны врача, но и палатной няни, создают предпосылки для успешного лечения.
Совершенно недопустимо, когда после осмотра больного в приемном покое врачи-специалисты в его присутствии вступают в пререкания друг с другом в отношении решения вопроса, - в какое отделение его положить. Такая неправильная тактика очень ранит психику больного. Доставленный экстренный больной должен видеть спокойную, деловую обстановку, а она возможна лишь тогда, когда все подготовлено для различного рода экстренной помощи. При поступлении больного необходимо учитывать необоснованно проводимые им дни, и даже часы доврачебного исследования и безврачебных назначений - напрасно потерянное в больнице время беспокоит больного.
В связи с этим, при поступлении больного в нерабочие часы, в воскресенье дежурный врач должен незамедлительно провести общее обследование и сделать первичное лечебное назначение.
Работа всех звеньев стационара должна быть направлена на максимальное сокращение сроков обследования больного, которые должны быть не более трех дней. Нельзя допускать их затягивания, тем более держать больного без врачебных назначений.
При расспросах больного в условиях стационара необходимо создать такие условия, при которых он мог бы сообщить свободно все интересующие сведения. При ежедневных обходах врача также не следует фиксировать внимание больного на тех или иных симптомах при этом заболевании. Например: «Болит ли у вас голова, ухо?» и т.д. А лучше спросить: «Как Вы себя чувствуете, беспокоит ли - Вас что-нибудь?».
С давних времен во врачебный обиход внедрилось слово «не обнаружено». Например, часто говорят: «Аппендицита не обнаружено» и т.д. У больного создается впечатление, что в норме это должно быть, а у него нет. Во время обхода, в. палате, в присутствии больного нельзя допускать обсуждение и разбор заболевания, пользование непонятной медицинской терминологией, что подчас имеет место во время обхода заведующего отделением или главного врача. Необходимо всегда помнить, что больной внимательно следит за каждым словом, жестом и мимикой врача. Особенно нужно быть осторожным и внимательным при проведении занятий со студентами.
На обходе в палате врач общается с одним больным на глазах у других. Он часто уделяет им разную степень внимания, руководствуясь тяжестью состояния больных, но последние не всегда это должным образом и правильно понимают; между тем, нетрудно показать сочувствие к их страданиям, ободрить, поддержать хорошее настроение, даже не тратя на это лишнего времени.
Посещение врачами палаты должно подбодрить всех больных, показать, что все они находятся в центре внимания персонала больницы, что интересы каждого из них врачу дороги. Говоря в палате с одним больным, нужно помнить, что этот разговор слушают остальные, и поэтому следует проявлять особый такт и быть внимательным к своим словам.
Ни в коем случае, без особой на то необходимости, не следует посвящать больных в подробности сделанных лабораторных и других исследований. Знакомство с этим может послужить началом иатрогенных заболеваний. Нужно строго следить, чтобы истории болезни хранились так, чтобы они не могли попасть в руки больному - ведь трудно сказать, как больной поймет и вос¬примет записи состояния его болезни.
Имеют место случаи, когда больного направляют на консультацию, выдавая ему на руки историю болезни.
На наш взгляд, нельзя разрешать (поручать) среднему медицинскому персоналу давать разъяснение больным на их вопросы о результатах тех или иных исследований, сущности заболевания и т.д. Во избежание травмирования психики больного - это лучше делать врачу.
При назначении медикаментозного лечения имеют место, подчас, случаи, когда больному назначается по 15 и более различных назначений. На наш взгляд, такая терапия вряд ли является хорошо продуманной, да и целесообразной.
При назначении медикаментозного лечения нельзя сообщать об этом больному, пока нет уверенности, что этот препарат имеется, и назначение может быть выполнено.
Больной тяжело переживает невыполнение того или иного назначения. Нужно строго соблюдать регламент раздачи медикаментов. Больной должен принять лекарство - в присутствии персонала.
До сего времени иногда возникает вопрос о необходимости введения шепотной речи, и в некоторых лечебных учреждениях она до сего времени находит себе применение. На наш взгляд, в этом нет никакой необходимости. Естественно, что тишина, покой, уют в больнице имеют исключительно большое значение в лечении больных.
Недопустимо, когда в больнице шумно, громко хлопает или скрипит дверь, когда врач или сестра позволяют себе громко ругать, делать замечания няне, сестре в, присутствии больных, вступают в громкий спор и т.д. Этому, естественно, не должно быть места в наших лечебных учреждениях. Во время нахождения больного в стационаре важное значение для него имеет постоянная связь с семьей, родственниками. Персонал обязан информировать больного о благополучии его семьи, организовать, при отсутствии противопоказаний, свидание его с родными и правильную информацию семье о состоянии больного.
Специального подхода к себе требуют дети. Нужно твердо помнить, что притворством и наигранным снисхождением контакта с ребенком не установить, а без этого его лечить очень трудно.
Очень хорошо об этом написал Л. Н. Толстой в «Анне Карениной»: «Притворство, в чем бы то ни было, может обмануть самого умного, проницательного человека; но самый ограниченный ребенок, как бы оно ни было искусно скрываемо, узнает его и отвращается».
Педиатр должен уметь так подойти к больному ребенку, чтобы не только не запугать его предстоящим осмотром, но постараться сделать общение с ним занимательным для последнего. Вайль, например, писал, как хороший детский врач, лечивший его внука, начал в первый же визит с того, что предложил мальчику нажимать на разные пуговицы своего пиджака, и каждый раз пищал при этом иначе. Ребенок охотно включился в эту игру, и дальнейший осмотр явился в его представлении продолжением забавы.
Известный русский педиатр Филатов Н. А. учил, что лечить ребенка может только тот врач, который любит детей. Дети по-разному относятся и к болезни и к пребыванию в больнице. Персоналу, работающему с детьми, постоянно следует помнить о необходимости установления с ним связи, типа той, что существует между ребенком и матерью. Это, конечно, зависит от возраста и личности ребенка.
Одним из важнейших правил и здесь является то, что ни в коем случае не должно быть схематизированным, шаблонным отношение к вновь поступившему ребенку. Насмешливые прозвища - обидны, но не менее обидны и уменьшительно-ласкательные (например: малыш, пупсик и пр.).
Вместо таких обращений, как: «мальчик», «девочка» - обязательно нужно пользоваться настоящими именами детей. В заключение необходимо отметить, что хорошее отношение между ребенком и медперсоналом облегчает пребывание детей в лечебных учреждениях, помогают им преодолевать все неприятности, связанные с лечением.
Следующим одним из важных вопросов врачебной деонтологии является извещение больного о предстоящей операции. Здесь приходится иметь дело с 3-мя категориями больных.
1. Знают об операции и все-таки у них надежда: «А может быть, обойдется без нее?» В таких случаях лучше сказать больному: проверим, исследуем, посмотрим и решим.
2-я группа больных не знает о предстоящей операции.
По мнению Преображенского, в таких случаях в осторожных выражениях необходимо высказать мысль ой операции, а настоящее решение сообщить за 1-2 дня до операции.
3-я группа - когда больной знает об операции, но ее откладывают. Здесь необходимо помнить о взаимоотношении больного с врачом поликлиники и сообщить больному, что в таких случаях приходится нередко оперировать, но при детальном стационарном обследовании выяснилось, что возможно, продолжать амбулаторное лечение, что можно обойтись без операции.
После принятия решения о проведении операции нужно получить согласие больного или его родственников. Хирург не имеет права при решении вопроса об операции не считаться с мнением больного и его родственников.
Конечно, он лучше, чем больной, знает, нужна ли операция, но жизнь больного принадлежит, в первую очередь, ему самому, и нельзя его отстранять от участия в решении вопроса об операции. Согласие больного или его родных нужно зафиксировать в истории болезни.
Как же должен поступить хирург в случае, если больной, находясь в сознании, не дает согласия на операцию, хотя, только она может спасти ему жизнь?
В неотложных хирургических случаях необходимо предоставить право хирургу произвести операцию, даже при несогласии больного, но с согласия его родственников, если же и они не дают согласия или не могут быть вызваны, то в этом случае хирургу нужно разрешить произвести операцию, но только после обязательного консилиума не менее двух врачей.
Решение консилиума необходимо зафиксировать в истории болезни. Нельзя (как правило) в случаях отказа от операции брать расписку от больного или его родственников.
Для врача никакая расписка не может служить «охранным» документом. В данном случае решает вопрос авторитет врача, доверие к нему больного и авторитет в целом лечебного учреждения - повышение качества диагностики, снижение летальности и осложнений - основной путь к завоеванию авторитета среди больных. Совершенно недопустимым является производство операции без должных показаний к ней, когда врач, проводя операцию, подводит под свою учебу. Это является служебным преступлением, несовместимым со званием врача-гуманиста.
Зачастую больной, которому предстоит оперативное вмешательство, выбирает себе хирурга. Спрашивается, как в данном случае нужно поступить? Между тем, этот вопрос является одним из важнейших компонентов лечебно-охранительного режима. По мнению некоторых авторов, желание больного следует учитывать только в исключительных случаях. Все сложные операции должны делать, естественно, опытные хирурги.
Необходимо доживаться доверия больных всем врачам хирургического коллектива. Подготовка больного к операции уже давно является вопросом, который в значительной степени предопределяет, а зачастую и решает успех предпринятого оперативного вмешательства. Известно, что предоперационная подготовка и послеоперационное течение имеют огромное значение для исхода оперативного вмешательства. В ряду различных методов и средств подготовки больного к операции первенствующее место занимает психотерапевтическая подготовка больного.
Страх перед предстоящей операцией, естественно, отрицательно влияет на функции всего организма. Это подтверждают экспериментальные работы ученика И. П. Павлова - профессора Усиевича, который показал, что перенапряжение центральной нервной системы и срывы ее деятельности сопровождаются выраженными нарушениями внутренних органов и изменениями со стороны крови. Подобное состояние уже нередко, само по себе, может являться угрожающим. Психотерапевтическая подготовка больного к операции должна начинаться с решения вопроса, в какую палату положить больного; нового больного нужно класть с больными, у которых благополучно прошла операция и хорошо проходит послеоперационный период - в этом уже будет залог успеха.
Большое значение, по мнению некоторых авторов, в предоперационной подготовке имеет терапия сном. Она охраняет, тормозит возбужденную кору головного мозга, устраняет, вернее, подавляет представление, связанное с операцией. Важным вопросом в подготовке больного к операции является фиксирования больного на обезболивании. Хирург обязан накануне проинформировать больного о методах обезболивания.
Мы имели пример, когда больную в этом направлении не подготовили, и она отказалась от операции, будучи уже на операционном столе, так как она думала, что ее будут «усыплять».
В выборе метода обезболивания хирург должен руководствоваться индивидуальными особенностями больного, характером заболевания, а также своим индивидуальным умением.
Абсолютно необходимо перед операцией предварительное сообщение больному о том, как протекает послеоперационный период, каким он, как правило, бывает. Иначе небольшое выделение крови или подъем температуры больной будет считать особым осложнением. Перед операцией следует всегда помнить о соблюдении некоторых общеизвестных правил, как-то:
1. Входящий в операционную больной нигде не должен видеть следов крови, кровавых бинтов и т.д., следовательно, до появления больного в операционной должны быть убраны абсолютно все следы предыдущей операций.
2. Приготовленные для операции инструменты должны быть накрыты стерильными простынями,
3. Если в той же операционной оперируется больной без достаточной анестезии - не следует вводить в это помещение другого, подлежащего операции, больного.
Больного следует доставлять в операционную только тогда, когда все приготовлено, при этом необходимо придерживаться правила, что распоряжение о доставке больного дается только самим оператором.
Больной доставляется в операционную, как правило, в кресле или на каталке, если он ходячий - обязательно в сопровождении санитарки. С появлением больного в операционной обязательно должны стихнуть все посторонние разговоры, смех, чтобы больной ощущал, что он центр внимания хирурга и его помощников. Операция должна проводиться в спокойной обстановке.
Особенное значение это имеет при анестезии. Хирург не должен раздражаться, кричать. Имеет место иногда, когда хирург кричит; ругается, распекает своих помощников во время операции, а иногда даже стонущего больного, которому плохо сделали анестезию. Несомненно, все это волнует больного, который имеет основание думать, что подготовка к операции проведена плохо. Тишина в операционной нужна, но она не должна быть абсолютной. Если что-нибудь понадобилось сказать, надо говорить обычным, спокойным голосом. Это дает больному уверенность, что операция проходит так, как это требуется. Иногда полезно, с целью благоприятного воздействия на психику больного, заводить с ним разговор, чтобы отвлечь его внимание от операции.
Недопустимо применять выражения: не удается захватить опухоль, здесь лицевой нерв и т. д. Такое обращение к персоналу при операции, как: «Почему нет такого-то инструмента», «Зачем даете не тот инструмент?» «Поломалась игла, плохие нитки» и т. д. - отрицательно отражается на больном. Ведь совершенно естественно, что не искушенный в медицине больной может переоценить значение таких случайностей и представить их себе как хирургическую катастрофу. То же можно сказать и в отношении какого-либо, случайно не приготовленного медикамента, антисептика. Каждый из нас, часто без всякого ущерба, заменяет и вообще на равных правах пользуется местным применением различных антибиотиков, йода и т. д., но так ли расценивает больной во время операции ответ сестры: «Пенициллина нет, весь вышел» и т. д. Почти анекдотичный случай описывается в литературе:
«В Березниковской городской больнице оперировали по поводу рака желудка 76-летнего колхозника. Это был могучий, жизнерадостный старик. Операция, проводимая под местной анестезией, представляла значительные трудности. Ассистенты действовали не всегда достаточно активно, несколько раз приходилось замечать: «Ну, возьмите же, смелее, вытрите и т.д.»
Вдруг, в один из таких моментов из-под простыни раздается густой бас оперируемого: «Ба-бы, да помогите ж Вы ему!» Эта неожиданная реплика оказала свое действие».
Когда операция окончена, надо немедленно вынести больного в палату, ни в коем случае не заставлять его дожидаться носильщиков, лежа на операционном столе.
В палате больной должен получать максимальный покой. Как правило, перенесенная операция вызывает возбуждение нервной системы, и поэтому даже при отсутствии болей, можно давать больному снотворные, хотя бы в течение первых дней.
Первая перевязка. К работе в перевязочной должны быть предъявлены большие требования. К сожалению, вопросом воздействия на нервную систему больного при перевязках уделяется мало внимания. В то же время мы знаем, что больные» с особой тревогой ожидают перевязки. В этих случаях особенно важно подготовить их как путем предварительной беседы, так и назначением анестезирующих, снотворных перед перевязкой.
Кроме того, следует шире применять при перевязках местные анестезирующие вещества.
ВЫПИСКА БОЛЬНОГО
Большое значение, с позиций Павловского учения, имеет продолжительность стационар него содержания больного. Естественно, что там, где по роду заболевания и по состоянию больного требуется длительное его стационирование, не может быть и речи о его выписке.
Но в ряде случаев это не требуется, и само длительное пребывание больного, уже не нуждающегося в данный момент в госпитальном режиме, делается факторами, неблагоприятна отражающимися на его нервной системе. Это объясняется рядом моментов.
Во-первых, сам больной приходит к личному выводу: «Раз меня долго держат, значит, есть какая-то неблагоприятная особенность заболевания».
Во-вторых, сама обстановка, а именно: нахождение других, жалующихся на боли или даже стонущих больных, избыток свободного времени позволяют, а может быть, и заставляют больного беспрерывно анализировать свои ощущения.
В-третьих, долго находясь в больнице, больной, как правило, видит тяжелобольных и притом с заболеванием, в какой-то мере сходным с тем, какое было у него.
В качестве четвертого момента нужно отметить, что режим стационарного больного отличен от такового у выписанного на амбулаторное лечение. Иногда приходится наблюдать, что больные, залежавшиеся в стационаре без достаточных медицинских показаний, начинали жаловаться на появившиеся головные боли, нередко в области затылка (у чрезвычайно осторожного врача - это уже основание для дальнейшей задержки больного в стационаре). Из всего этого следует, что больничный режим, абсолютно необходимый и полезный для больного при определенных условиях, делается ненужным и даже вредным по истечении некоторого времени. С этим необходимо считаться при решении вопроса о рациональном сроке выписки больного. При выписке необходимо указывать дальнейший режим больного и лечение.
ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА
В нашем государстве нет законодательных форм по вопросу особенности врачебной тайны, что позволяет врачу в таких случаях руководствоваться своей совестью и моральными нормами.
Врач, базирующийся в своей деятельности на принципах коммунистической морали, обязан соблюдать профессиональную тайну, но лишь в тех случаях, когда от этого не страдают интересы государства и общества.
Неписанный закон врачебной тайны должен соблюдаться каждым врачом: не к лицу распространяться о болезнях своих пациентов и пациенток, доверяющих только ему, как врачу, интимные стороны своей жизни и имеющих полное право требовать, что они не получат никакой огласки.
ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ
Латинская пословица гласит: «Каждому человеку свойственно ошибаться». Особенности медицинской профессии, имеющей дело со здоровьем и жизнью человека, вызывают у отдельных лиц, у общественности повышенный интерес и более строгий подход к ошибкам, врача.
Поэтому каждый случай врачебной ошибки подлежит детальному рассмотрению и изучению врачебным коллективом. К врачебным ошибкам большинство авторов относят невольное заблуждение врача, основанное либо:
а) на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования;
б) на особом течении заболеваний у определенного больного.
И, наконец, на недостатке знаний и опыта врача. Вот с последним и связано большинство врачебных ошибок, из чего и следует сделать должные выводы о систематическом повышении знаний медперсонала, проведении врачебных конференций, с анализом врачебных ошибок. Профессор Давыдовский И. В. делит причины врачебных ошибок на объективные и субъективные.
Объективные причины:
1. Поздняя госпитализация больного и тяжесть его состояния, не позволяющая провести должное, полное обследование-
2. Редкие формы заболевания, трудные для диагностики.
3. Заболевания без выраженной симптоматологии.
4. Сбивчивые, неправильные ответы больного.
5. Отсутствие возможности производства специальных исследований.
Субъективные причины:
1. Недостаточная квалификация врача.
2. Недостаточное, запоздалое общее обследование больного.
3. Неполнота собранных анамнестических сведений.
4. Отсутствие лабораторных и других специальных исследований.
5. Переоценка лабораторных и других специальных исследований. 6. Переоценка диагноза консультанта.
7. Недооценка диагноза консультанта.
8. Отсутствие консультаций, когда они были необходимы и возможны.
9. Недочеты в оформлении истории болезни и самого диагноза.
Вышеуказанная классификация еще раз подтверждает, что причины субъективного характера, плохое методологическое мышление врача играют очень большую роль в происхождении врачебных ошибок.
Кроме того, врачи должны помнить, что помимо ошибок, за которые они несут моральную ответственность или которые получают отрицательный резонанс, в их работе могут возникнуть ошибки, в которых имеются в той или иной степени элементы правонарушений. За них они отвечают перед судебными органами. Согласно действующему Уголовному Кодексу РСФСР медицинские работники извлекаются к уголовной ответственности за следующие профессиональные преступления:
1. Неоказание помощи больному.
2. Незаконное производство абортов.
3. Халатное, небрежное отношение к своим обязанностям.
4. Выдача подложных документов.
5. Незаконное врачевание.
6. Нарушение правил, установленных в целях борьбы с эпидемиями.
7. Недопустимые эксперименты на людях.
8. Нарушение правил учета, хранения и отпуска ядовитых и наркотических средств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Почетна, благодарна и ответственна работа врача. Только человек, наделенный глубокими теоретическими знаниями и практическими навыками, стоящий на передовых материалистических позициях, способен справиться с ней.
Медицинская наука и техника вооружает врача большим количеством средств для предупреждения и лечения подавляющего большинства болезней. Система здравоохранения создает все лучшие возможности помочь больным, облегчить их страдания, скорее вернуть к производственному труду. Врач должен не только прекрасно знать свое дело, но и любить его, отдавая ему все, что может, воспитывая в себе чувство большой ответственности перед возложенными на него важными задачами, проявляя чуткое, гуманное отношение к больным. Тогда он действительно выполнит свой долг, будет способствовать облегчению страданий больных, продлению жизни людей, повышению их трудоспособности и осуществит задачи, связанные с благородной профессией врача.
ЛИТЕРАТУРА
1. С. С. Вайль – Некоторые вопросы врачебной деонтологии. 1961 г.
2. В. Я. Данилевский – Врач, его призвание и образование. Харьков, 1921г.
3. Л. И. Дембо и Вальтер – Врачебная тайна. 1930 г.
4. М. Я. Мудров – Слово о благочестии. 1814 г.
5. Н. Н. Петров – Вопросы хирургической деонтологии. 1956 г.
6. Е. А. Вагнер, А. А. Росновский, П. Д. Ягупов – О само-воспитании врача, 1971 г.
7. А. М. Изуткин – «Программа КПСС и социальные проблемы медицины». 1964 г.
8. А. П. Громов – Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников. 1969 г.
9. И. А. Кассирский – О врачевании. 1970 г.
10. З. Лик – Врач и его призвание (перевод с немецкого). 1927 г.
11. И. Харди – Врач, сестра, больной. 1973 г.
